В отделение поступил пациент с установленным ранее диагнозом подагры, четырьмя обострениями заболевания на протяжении последнего года. Несмотря на ежедневный прием пациентом 300 мг аллопуринола, концентрация уратов в сыворотке его крови составляет 7.2 мг/дл (428 мкмоль/л). У пациента умеренно повышена масса тела, он страдает артериальной гипертензией, по поводу которой принимает гидрохлортиазид. Уровень сывороточного креатинина — 1.0 мг/дл (88 мкмоль/л). И вот вопрос: как его лечить?

Клиническая проблема

Симптоматика и эпидемиология

Подагра является видом артрита, индуцированного накоплением кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости и прочих тканях. Она ассоциирована с гиперурикемией, определяемой как концентрация уратов в сыворотке не менее 6.8 мг/дл (404 мкмоль/л) — это предельная величина растворимости уратов при нормальной температуре тела и pH [1]. У людей и обезьян, в отличие от многих других животных, нет уриказы — фермента, конвертирующего ураты в растворимый аллантоин, конечный продукт пуринового обмена. Следует отметить, что наличие обусловленной гиперпродукцией уратов или, что встречается чаще, уменьшением их выведения через почки гиперурикемии еще не является достаточным фактором для развития подагры. Так, в исследовании [2] показано, что в течение пяти лет подагра развивается только у 22% пациентов с концентрацией уратов сыворотки не меньшей, чем 9.0 мг/дл (535 мкмоль/л).

В течении подагры выделяют две клинические фазы. Первая характеризуется наличием интермиттирующих острых приступов, проходящих самостоятельно в течение 7-10 дней. В межприступный период состояние пациента не страдает. В случае неадекватного лечения гиперурикемии болезнь может переходить во вторую фазу — хроническую тофусную подагру — при которой часто развиваются множественные поражения суставов, присутствуют межприступные симптомы, образуются отложения уратов (тофусы) в мягких тканях и суставах. Распространенность тофусной подагры варьирует в зависимости от популяции, но следует отметить, что в исследовании [3] было показано наличие тофусов у трех четвертей пациентов, страдавших нелеченой подагрой 20 лет и более. В исследовании [4] было показано, что примерно две трети пациентов во второй фазе подагры страдает вследствие рекуррентных острых приступов болезни.

Считается, что в США подагрой страдает около 6.1 млн человек [5]. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом; мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин [5-7], но с возрастом эта диспропорциональность уменьшается, частично вследствие снижения в организме женщин уровня обладающих урикозурическим действием эстрогенов. Общий рост распространенности подагры, очевидно, связан со старением населения, повышением числа людей с чрезмерной массой тела и стандартного рациона питания [6,7].

Факторы риска

Применение тиазидных диуретиков, циклоспорина, аспирина в малых дозах (<1 г в день) может вызывать развитие гиперурикемии, в то время как высокие дозы аспирина (>3 г в день) обладают урикозурическим действием. К факторам, ассоциированным с гиперурикемией и подагрой относятся инсулинорезистентность, метаболический синдром, ожирение, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, трансплантация органов [8,9]. Урикозурический эффекти глюкозурии при сахарном диабете может снижать риск развития подагры [10]. Могут вызывать развитие подагры некоторые редкие связанные с Х-хромосомой нарушения метаболизма [8]. Связан с ней также полиморфизм генов SLC2A9, ABCG2, SLC17A3, SLC22A12 и др. [11,12]. Риск развития приступов подагры также повышен у людей, принимающих с пищей большое количество пуринов (мясо и морепродукты), этанола (в частности, пиво и спирты), безалкогольные напитки, фруктозу [13-16]; понижает его употребление кофе, молокопродуктов, витамина С (он снижает концентрацию уратов) [15,17,18].

Провоцировать развитие рекуррентных приступов могут диуретики, алкоголь, госпитализация и хирургические вмешательства [19,20]. Направленное на снижение концентрации уратов в крови лечение может инициировать приступ в ранней стадии лечения, предположительно вследствие мобилизации сформировавшихся отложений уратов [21,22].