По Drug and Therapeutics Bulletin

Дефицит витамина B12, или кобаламина, является довольно распространенным состоянием. По разным оценкам, от него страдают от 1.5% до 15% людей. Потребность в витамине B12 у взрослого человека составляет 1.5-2.5 мкг в сутки. Это составляет малую часть депо, обычно хранящегося в организме, поэтому дефицит его при недостаточном поступлении развивается достаточно долгое время, но в отсутствие лечения может приводить к развитию мегалобластной анемии и необратимых нарушений нервной системы. Коррекция дефицита витамина В12 осуществляется посредством назначения пероральных или внутримышечных его препаратов.

Симптомами дефицита витамина B12 являются развитие анемии, потеря аппетита, болезненные ощущения в полости рта, атаксия, нарушения настроения. Субклинический дефицит проявляется снижением концентрации витамина B12 в плазме крови без признаков анемии.

Определить или подтвердить дефицит витамина B12 по следующим критериям:

- концентрация кобаламина в сыворотке ниже 150 пмоль/мл (200 пг) плюс клинические проявления дефицита;

- концентрация кобаламина в сыворотке ниже 150 пмоль/мл (200 пг), выявленная при двух различных осмотрах;

- концентрация кобаламина в сыворотке ниже 150 пмоль/мл (200 пг) плюс концентрация общего гомоцистеина в сыворотке больше 13 мкмоль/л или плюс концентрации метилмалоновой кислоты больше 0.4 мкмоль/л при нормальной функции почек и отсутствии дефицита витамина B6;

- низкая концентрация голотранскобаламина в сыворотке.

Лечение дефицита витамина B12 осуществляется по следующим схемам:

- при развитии анемии без неврологических осложнений – 1 мг гидроксикобаламина внутримышечно три раза в неделю на протяжении двух недель, а затем – один раз каждые три месяца.

- при развитии неврологической симптоматики рекомендованная доза составляет 1 мг внутримышечно через день до появления признаков улучшения состояния, затем – по 1 мг каждые два месяца.

Для профилактики мегалобластной анемии рекомендуется введение 1 мг гидроксикобаламина каждые 2-3 месяца.

Введение цианокобаламина является менее предпочтительным, чем введение гидроксикобаламина, поскольку первый быстрее выводится из организма. Цианокобаламин применяют по схеме: 1 мг в день 10 раз с интервалом в 2-3 дня, затем – 1 мг ежемесячно.

Перорально витамин B12 принимается в дозировке, эквивалентной 50-150 мкг в сутки взрослыми и детьми с едой – следует учитывать, что в норме всасывается около 1-2% принятой дозы витамина B12. Детям дозу следует разделить на три приема в день.

Пациенты со злокачественными анемиями и необратимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта должны знать о необходимости пожизненного введения витамина извне.

Относительно сравнения эффективности перорального и внутримышечного введения витамина B12:

- в одном исследовании витамин B12 назначался 70-ти пациентам per os или внутримышечно в дозировке 1 мг в сутки в течение 10 дней, затем – один раз в четыре недели. К 90-му дню наблюдения концентрация кобаламина в сыворотке пациентов обеих групп была практически идентичной, неврологическая симптоматика у больных регрессировала в обеих группах практически идентично (7 из 9 в группе перорального приема и 9 из 12 – в группе внутримышечного введения).

- в другом исследовании 38 пациентов были разделены на две группы: первая получала 1 мг препарата внутримышечно на 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60 и 90 дни, вторая – 2 мг перорально ежедневно на протяжении четырех месяцев. При таких схемах концентрация кобаламина в крови пациентов первой группы повышалась на 325 пг/мл, второй – на 1005 пг/мл.

Исследователи предполагают, что назначение 1-2 мг витамина B12 вначале ежедневно, затем – еженедельно, а затем – ежемесячно, может быть так же эффективно, как внутримышечное его введение.

Обычно, препараты витамина B12 хорошо переносятся. Документировано редкое развитие анафилактических реакций при парентеральном его введении. К побочным эффектам гидроксикобаламина относятся тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, чувство жара, озноб, зуд, боль в месте инъекции, развитие гипокалиемии в начале лечения (иногда и аритмий, как ее следствие). Пероральные препараты, как правило, не вызывают подобных эффектов, хотя документировано развитие аллергических реакций при их приеме. Одновременное назначение хлорамфеникола и витамина B12 снижает эффективность последнего. То же касается метотрексата и ему подобных лекарств и антибиотиков – они нарушают микробиоценоз, необходимый для всасывания витамина B12.

При выборе формы введения препарата врачу следует учитывать удобство ее для пациента, переносимость (пероральное введение требует, по крайней мере, сохранности функции париетальных клеток и выработки ими внутреннего фактора) и стоимость курса лечения (последняя варьирует в различных странах).

Согласно исследованиям британских авторов, 87% пациентов предпочитают принимать таблетированные формы препарата, однако на сегодняшний день не совсем понятно, насколько эффективны таблетированные формы витамина B12 при развитии неврологических нарушений, также неизвестно, лучше он всасывается принятый натощак или с пищей.

Неадекватное лечение дефицита витамина B12 может навредить больному, особенно, с неврологическими нарушениями. В связи с этим следует всегда осознавать, насколько больной может быть привержен лечению. Инъекции обычно требуют присутствия медицинского специалиста, но это является гарантией получения пациентом дозы препарата.