По Cristopher Pearce,
Australian Family Physician Vol 38(7)

Девяносто процентов семейных врачей Австралии широко используют в своей работе компьютер. Фактически, в Австралии создан основанный на семейной медицине национальный электронный медицинский реестр (ЭМР). Но действительную выгоду из подобной ситуации мы сможем извлечь лишь тогда, когда поймем, что ЭМР - это не только метод хранения информации, заменивший бумагу. Электронные медицинские записи позволяют использовать консультанту различные источники информации о больном и его здоровье. В данной статье рассматриваются вопросы будущего ЭМР в общей практике и методы улучшения качества помощи больным.

Двадцать пять лет назад я купил регион врачебной практики. Тогда истории болезни представляли собой карты размером 8 на 5 дюймов, рецепты выписывались при помощи системы Kalamazoo, дезинфицированный шовный материал использовался повторно, а единственнымы способами передачи информации были телефон и почта. Как же много изменилось за прошедшее время! Как и я, 90% врачей общей практики, освоили компьютер [1], 65% из нас используют его для мониторинга состояния больного [2]. Бумага мне, на самом деле, нужна сейчас лишь для того, чтобы записать информацию вне моего рабочего места.

Информация, хранящаяся в компьютерах врачей общей практики эффективно формирует национальный электронный медицинский реестр (ЭМР), содержащий данные о пациенте, зафиксированные индивидуальной клиникой и является аналогом старой бумажной истории болезни. При этом следует различать понятия ЭМР и электронной исотрии болезни пациента (ЭИБ), поскольку последняя является обобщением нескольких ЭМР, но при этом не вся информация, занесенная в ЭМР может быть доступна в ЭИБ.

Преимущества ЭМР
ЭМР позволяет существенно изменить процесс консультирования - и нам только предстоит это осознать. Новые технологии зачастую изначально используются в соответствии со старыми стереотипами, так автомобиль долгое время был просто «повозкой без лошадей», мобильный телефон изначально использовался только как средство связи. Мой компьютер в свое время был все лишь видом печатной машинки... Но постепенно я изучил различные предоставляемые им возможности, что в свою очередь существенно расширило мои. Сегодня из 14 минут консультации не менее двух мы расходуем на работу с компьютером [3]. Компьютер стал третьим участником консультации [6].

Ранее для получения необходимых данных врачу приходилось пролагаться на пациента, коллег, собственную память и несколько книг, сейчас он обладает доступом к большому числу электронных источников информации, включая правительственные, специальные, коммерческие, и некоммерческие, что может оказывать влияние на принятие им клинического решения [7-9].

Больше, чем клочки информации
Используя компьютер, я не должен заново переписывать одну и ту же информацию: один раз создав, затем ее можно просто скопировать.Электронные даные легко дополнять и модифицировать [современное программное обеспечение в целях безопасности фиксирует дату и автора изменений, - прим. uamj]. Кроме того, встроенные органайзеры в состоянии заменить календарь и напомнить о важных делах или событиях.

Именно легкость манипуляции информацией ставит компьютер на ступень выше ручки и бумаги. Однако это же является и его уязвимой стороной: так, демографические данные, являющиеся своеобразным идентификатором больного, должны вноситься крайне тщательно и без ошибок. В настоящее время регулирующая и страховая медицинские организации внедряют индивидуальные номера пользователей услуг здравоохранения, что дополнительно повышает важность аккуратного внесения данных.

Современное программное обеспечение позволяет иметь под рукой информацию о назначавшихся пациенту препаратах, его реакцию на них, алергизации пациента, болезнях его родных и др. - это все является следствием работы многих участников сферы здравоохранения и фиксации получаемых ими данных. И хотя существует тенденция рассматривать вышеописанную информацию, как «сырую» [11], я считаю и уже заявлял об этом [12], что структуризация ее в отдельные категории несет угрозу утраты целостной картины состояния пациента; мы не увидим леса за тремя деревьями, а пациента за битами информации. Я старался решить эту проблему для себя лично, анализируя, как я осмысляю увиденное на экране монитора.

Mishler [13] рассматривает мнение врача и пациента во время консультации как «мнение медицины» и «мнение мира живущего». Mishler считает, что они нередко входят в конфликт именно вследствие структурированности первого и отсутствия структуры у второго [13]. На практике же эти мнения зачастую не бывают такими строгими, а расплываются, создавая известное каждому врачу общей практики ощущение хаоса [14].

Подобным образом можно охарактеризовать и ЭМР. Часть информации в нем легко структурируется (например, лекарственные средства), другие вообще не поддаются структуризации. Возьмем, например, аллергические реакции. Они могут быть истинными (модулируемыми иммунной системой), как аллергия на пенициллин, а могут выступать как побочные эффекты лечения — например, тошнота и рвота при введении морфина. И как поступать с пациентом, реагирующим аллергически на длинный список соединений, включая лекарственные средства, пластик, пылевых клещей, плесень, пшеницу, молочные продукты и дрожжи? Описание реакций имеет большую практическую ценность, нежели простое их перечиление, но платой за ценность становится проблематичность технического оформления.

Ситуация еще более осложняется, когда речь заходит о социальном, миграционном, семейном анамнезе. Здесь мы уже не можем уложиться в рамки « отдельных элементов», а должны вносить полноценную повествовательную информацию, которая даст возможность понять «жизненный мир» пациента. Создавая электронную запись, мы должны создавать не набор данных, а отражение пациента, его «электронное воплощение» [15].

Индивидуальные номера пользователей услуг здравоохранения
Несомненно, Австралия введет индивидуальные номера пользователей услуг здравоохранения в ближайшие несколько лет. В настоящее время большая часть важной информации о больных находится на разрозненных серверах врачей общей практики, но именно она сможет стать существенной составляющей создаваемой центральной базы данных.

Разрабатываемая система будет включать в себя доступные для совместного пользования медицинским персоналом данные о пациентах, в том числе о пребывании их в больницах, пройденных обследованиях, установленных диагнозах, схемах лечения. Центральное хранилище может являться целостным или быть представлено рядом менее крупных локальных субъединиц.

Врачи общей практики больше не будут иметь сомнений в качестве собранного анамнеза, в предыдущих назначениях и проведенных исследованиях в любой из клиник, где пациент находился. Эта система решает проблему «я не совсем хорошо помню, на что у меня была аллергия» и «я принимал маленькие белые таблетки».

Информация будет стандартизована и соответствующим образом кодирована, но таким образом, чтобы быть понятной своему электронному окружению. Это значит, что кодироваться она будет в соответствии со схемой, называемой ‘SNOMED-CT’ (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) - стандартом, принятым в Австралии. Отдельно взятый врач заметит заметит преимущество использования стандарта тогда, когда, пользуясь программным обеспечением третьего производителя, сможет получать необходимую ему информацию в неискаженном виде.

Дополнительные преимущества ЭМР
Данные ЭМР могут использоваться в различных сферах, в том числе, контролирующими и эпидемиологическими службами, а также клиническими исследователями. Однако для того, чтобы их работа была эффективной, структура базы должна быть тщательно продумана и профессионально разработана. Например, не должно быть ситуации, когда пациент принимает глипизид, но не имеет отметки об установленном диагнозе инсулин-независимого сахарного диабета.

Заключение
ЭМР изменились - и будут продожать изменяться - за время нашей работы. Они стали центром информации о пациенте. Вносимые в них ранные должны быть точными и корректно закодированными. Я описал только несколько применений ЭМР, но уверен, что время, предъявляя новые тербования, в будушем раскроет их гораздо больше. Хорошая база данных несет огромный потенциал. Однако, нельзя забывать, что пациент рассказывает нам историю своей болезни и мы не должны потерять ее нить.

Литература
1. McInnes DK, Saltman DC, Kidd MR. General practitioners’ use of computers for prescribing and electronic health records: results from a national survey. Med J Aust 2006;185:88–91.
2. Data on file, Australian General Practice Accreditation Limited.
3. Bui D, Pearce C, Deveny E, Liaw T. Computer use in general practice consultations. Aust Fam Physician 2005;34:400.
4. Chan WS, Stevenson M, McGlade K. Do general practitioners change how they use the computer during consultations with a significant psychological component? Int J Med Inform 2008;77:534–8.
5. Pearce C, Trumble S, Arnold M, Dwan K, Phillips C. Computers in the new consultation: within the first minute. Fam Pract 2008;25:202–8.
6. Scott D, Purves I. Triadic relationship between doctor, computer and patient. Interact Comput 1996;8:347–63.
7. Booth N, Robinson P, Kohannejad J. Identification of high-quality consultation practice in primary care: the effects of computer use on doctor-patient rapport. Inform Prim Care 2004;12:75–83.
8. Häyrinen K, Saranto K, Nykänen P. Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: a review of the research literature. Int J Med Inform 2008;77:291–304.
9. Harvey KJ, Vitry AI, Roughead E, Aroni R, Ballenden N, Faggotter R. Pharmaceutical advertisements in prescribing software: an analysis. Med J Aust 2005;183:75–9.
10. Genie. Genie Solutions. Indooripilly: Genie Solutions, 2009.
11. Purves I. The paperless general practice. BMJ 1996;312:1112–3.
12. Pearce C, Trumble S. Computers can’t listen – algorithmic logic meets patient centredness. Aust Fam Physician 2006;35:439–42.
13. Mishler EG, Amarasingham L, Hauser ST, Liem R, Osherson SD, Waxler NE. Social contexts of health, illness, and patient care. Cambridge: Cambridge University Press, 1981.
14. Barry CA, Stevenson FA, Britten N, Barber N, Bradley CP. Giving voice to the lifeworld. More humane, more effective medical care? A qualitative study of doctor-patient communication in general practice. Soc Sci Med 2001;53:487–505.
15. Robinson JD. Getting down to business: Talk, gaze, and body orientation during openings of doctor-patient consultations. Hum Commun Res 1998;25:97–123.