Заболеваемость раком пищевода в последнее время имеет тенденцию к росту. При этом, если рассматривать гистологические его типы, заболеваемость плоскоклеточным раком пищевода в западных цивилизациях остается стабильной или снижается, а аденокарциномой пищевода, начиная с 1970х годов, - во многих странах растет быстрее, чем заболеваемость любым другим видом рака, особенно среди белых мужчин [1]. По пока неясным причинам наивысшая заболеваемость раком пищевода отмечается в Великобритании [2]. Как правило, прогноз у пациентов с раком пищевода неблагоприятный, но если опухоль обнаружена на ранней стадии, то пациент будет обладать скорее хорошими шансами на выживание. В данной статье освещены стратегии профилактики и описаны симптомы рака пищевода - с целью помочью врачам общего профиля выявлять болезнь на ранних стадиях. Лечение рака пищевода, как правило, инвазивное и весьма травматичное, значительно ухудшающее качество жизни пациентов. При составлении статьи использовались доказательные данные из клинических исследований, мета-анализов, когортных исследований разных типов.

У кого развивается рак пищевода?

К двум главным гистологическим типам рака пищевода относятся аденокарцинома и плоскоклеточный рак (см. рис. 1). Каждый из них обладает своей палитрой провоцирующих факторов и распределением заболеваемости [1]. Несмотря на то, что в западных популяциях превалирует аденокарцинома пищевода, в большинстве восточных стран плоскоклеточный рак ответственен за 90% всех злокачественных новообразований этого органа. Исследования показали, что заболеваемость раком пищевода растет с возрастом, при этом средний возраст проявления его симптомов составляет 65-70 лет. Мужчины заболевают раком пищевода в 7 раз чаще женщин; причина этого явления неясна [1].

Рак пищевода является полиэтиологическим заболеванием, провести к его развитию могут факторы окружающей среды и нуклеотидный полиморфизм провоспалительных и проонкогенных сигнальных путей. Двумя основными факторами риска аденокарциномы пищевода являются гастроэзофагальный рефлюкс и чрезмерная масса тела [3]. Отмечено, что у пациентов с рефлюксом и без него некоторые механизмы взаимодействия генетического аппарата с факторами окружающей среды различаются [4]. Полиморфизм генов, кодирующих ответственный за развитие тучности инсулиноподобный фактор роста, также может являться фактором риска [5].

Двумя ключевыми факторами риска развития плоскоклеточного рака пищевода являются табакокурение и злоупотребление алкоголем, и особенно - их комбинация. То, что мужчины заболевают плоскоклеточным раком пищевода в три раза чаще, чем женщины, может быть в определенной мере объяснено большим распространением среди сильного пола моделей поведения, связанных со злоупотреблением алкоголем и табакокурением. Инфицирование Helicobacter pylori, часто встречающейся в слизистой желудка, по всей видимости, уменьшает риск развития аденокарциномы пищевода наполовину [6]. В качестве возможного механизма такого действия называется развитие связанной с инфекцией атрофии слизистой желудка и снижение кислотности желудочного сока и, как следствие, снижение риска развития гастроэзофагального рефлюкса.

Снижать риск развития рака пищевода может прием аспирина или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - согласно результатам недавнего мета-анализа, включавшего преимущественно исследования типа case-control [исследования, в которых анализируются различия между группами пациентов с и без исследуемого признака, прим. Uamj], - на 35% [8]. Однако факторы, побуждающие пациентов принимать данные препараты, могут вносить свою лепту в интерпретацию и искажение результатов некоторых включенных в мета-анализ исследований [8].

Каковы симптомы рака пищевода?

Основными симптомами рака пищевода являются прогрессирующая дисфагия и снижение массы тела. Дисфагия обычно сочетается со рвотой непереваренными элементами пищи. К ранним симптомам можно отнести дискомфорт или периодическую боль при глотании. В случае, если указанные симптомы присутствуют на протяжении более-менее длительного времени, следует произвести эзофагоскопию (верхнюю эндоскопию). Следует помнить, что ввиду эластичности пищевода симптомы могут появиться лишь когда опухоль достигнет значительных размеров или перейдет в позднюю стадию развития. К поздним симптомам относятся осиплость голоса вследствие распространения опухоли на левый гортанный нерв; мучительный кашель, вызванный образование свища между пищеводом и дыхательным трактом; признаки метастазирования, например: асцит или пальпаторно ощутимые метастазы в лимфоузлы.

Как ставится диагноз рака пищевода?

Диагностический алгоритм при раке пищевода представлен на рис. 2.

Направление в специализированный центр

Пациентам с подозрением рака пищевода необходимо срочно выполнить эзофагоскопию, желательно - в течение первой же недели. Пациенты с типичной симптоматикой и макроскопическими признаками опухоли на эндоскопии должны быть немедленно (без ожидания гистологического подтверждения) направлены в госпиталь или отделение, имеющее достаточный опыт в лечении опухолей пищевода, как правило, - верхней гастроинтестинальной хирургии.

Первичная опухоль

Диагноз устанавливается на основании обнаружения опухоли при проведении эндоскопического исследования и гистологического подтверждения при изучении образцов ткани, полученных при эндоскопической биопсии опухоли. На рис. 1 представлены типичные формы рака пищевода, обнаруживаемые при эндоскопии.

Важность определения стадии

Точное определение стадии болезни позволяет реализовать индивидуальный подход к пациенту, поэтому перед принятием решения о выборе метода лечения необходимо четко определить стадию развития опухоли, большую помощь в этом оказывают современные методы лучевой диагностики. Когортные исследования показали, что, сочетая компьютерную томографию с позитронно-эмиссионной (с флюородезоксиглюкозой), возможно обнаружить и саму опухоль, и отдаленные метастазы на ранних стадиях их развития [10]. Эти же методики обещают обнадеживающие результаты в оценке эффективности оперативного лечения [11]. Эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить протяженность опухоли и также является ценным методом определения стадии развития опухоли [12]. Недавно в практику был внедрен метод эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода, который помогает идентифицировать и лечить опухоли на ранних стадиях, не выходящие за пределы слизистой оболочки органа. Благодаря этой методике опухоли удается лечить на более ранних стадиях, а число некурабельных раков, направляемых на агрессивное лечение, снизилось.

Существует ли профилактика рака пищевода?

Первичная профилактика

Поддержание нормальной массы тела, отказ от курения и ограничение употребления алкоголя снижают риск развития рака пищевода. Риск развития гастроэзофагального рефлюкса также снижается при нормализации массы тела и отказе от табакокурения.

Вторичная профилактика

Предположение, что антирефлюксная терапия и хирургия снижают риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом проверялось, преимущественно, в неконтролированных исследованиях. Сильных доказательных данных (например, из рандомизированных исследований), подтверждавших бы эту гипотезу, мало [13, 14]. Крупное популяционное когортное исследование не выявило снижения риска развития аденокарциномы пищевода после проведения хирургического антирефлюксного лечения [15]. Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в этом смысле еще предстоит определить в рандомизированных исследованиях.

Есть ли смысл в эндоскопическом скрининге?

Для проведения эндоскопического скрининга с целью выявления рака пищевода на ранней стадии необходимо выселекционировать группы повышенного риска развития данного заболевания. Одной из таких групп могут быть белые мужчины с выраженным гастроэзофагальным рефлюксом и чрезмерной массой тела. Сам рефлюкс ввиду большой его распространенности и относительно низкой заболеваемости раком пищевода не является оправданным фактором для включения пациента в группу скрининга [3]. Кроме того, на сегодняшний день нет данных, говоривших бы о эффективности эндоскопического скрининга в снижении смертности от аденокарциномы пищевода [16]. Должны быть определены критерии включения пациентов в группу скрининга - такие, чтобы эта группа была небольшой, а риск в ней был действительно высоким. Также следует иметь в виду, что для скрининга может быть выбрана другая методика, например при помощи устройства проглатываемого устройства Cytosponge* [17]. Роль эндоскопического контроля пищевода Барретта - метаплазии, ассоциированной с развитием аденокарциномы пищевода, - рассматривается в ином обзоре.

Каков механизм принятия решения о лечении рака пищевода?

Пациенты с инвазивным раком пищевода должны быть тщательно обследованы на предмет общего состояния здоровья и стадии опухоли. Опухоли, прорастающие в соседние органы (T4) или давшие отдаленные метастазы (M1), как правило, неизлечимы. При определении общего состояния здоровья следует принять во внимание физическую активность пациента, биологический возраст, сопутствующие заболевания, выполнить нагрузочные тесты и спирометрию. Окончательно рекомендации по поводу выбора метода лечения должны быть выработаны на междисциплинарном консилиуме с анализом объективного состояния, данных лучевого обследования и патоморфологического исследования при участии опытных представителей хирургии, онкологии, радиологии и патоморфологии, как это показано на рис. 2. Такой подход улучшает тщательность выбора метода лечения, а также позволяет включить пациента в клиническое исследование [19,20]. После этого должно быть принято окончательное решение - совместно с пациентом. Ответственный за ведение пациента врач должен детально объяснить ему почему, консилиум рекомендовал именно такой план лечения. В случае наличия сомнений в правильности выбора лечебной тактики ценным может оказаться мнение междисциплинарного консилиума в другом лечебном учреждении.

Какой подход к организации медицинской помощи больным раком пищевода является наилучшим?

Оптимальное ведение пациента с раком пищевода требует участия хорошо скоординированного междисциплинарного коллектива (см. рис. 2). Усиливающаяся централизация лечения пациентов с раком пищевода предъявляет все более высокие требования к ресурсам крупных центров, поскольку эта группа пациентов, кроме прочего, нуждается в поддерживающей терапии [21]. Такая ситуация дополнительно подчеркивает необходимость хорошей координации и непрерывности комплексной медицинской помощи. Рандомизированное контролированное исследование [22] показало важность роли медицинских сестер специальной группы контакта в осуществлении координации медицинской помощи. Эти медицинские сестры идеально поддерживают близкий контакт с каждым пациентом и принимают участие во всех предписанных пациентам процедурах.

Когда прибегать к радикальному лечению рака пищевода?

Радикальное лечение можно рекомендовать только пациентам, которые в состоянии вынести объемное хирургическое лечение, а опухоль не прорастает в близлежащие органы и не дает отдаленных метастазов. Статистически, чаще всего радикальное лечение производится при крупных опухолях, не прорастающих окружающие ткани и органы (Т2-Т3) с метастазами в местные или региональные лимфатические узлы (N1) [23].

Основным видом радикального лечения является хирургическое иссечение опухоли. Проводить ли предоперационную химио- или химиорадиотерапию - вопрос спорный, поскольку данные большинства проведенных исследований не обладают достаточной статистической силой, а кроме того противоречивы, хотя недавние более крупные исследования показывают превосходство тактики комбинированного лечения над исключительно хирургическим [24,25]. Кроме того, существуют данные, позволяющие считать, что химиорадиотерапия сама по себе может быть радикальным методом лечения, особенно у пожилых пациентов, однако эта гипотеза требует подтверждения в рандомизированных исследованиях [26]. Тем не менее, химиорадиотерапия применяется у больных раком пищевода, состояние здоровья которых не позволяет произвести оперативное вмешательство, а также у тех, которые отказываются от операции. Вообще, типичной схемой лечения пациента, если позволяет состояние его здоровья, при раках пищевода наиболее часто встречающихся стадий (II-III) в настоящее время является химиотерапия с последующей операцией [25].

Хирургическое иссечение рака пищевода

Какой подход является предпочтительным?

Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода является весьма травматичным и несет значительный риск развития послеоперационных осложнений и смертности [27]. Согласно данным недавнего обзора, наилучшей операцией для пациентов с хорошим общим состоянием здоровья является трансторакальная эзофагэктомия с удалением локальных и региональных лимфатических узлов и сосудов. Для более ослабленных пациентов и пациентов с опухолью в области перехода пищевода в желудок лучше остановить выбор на трансхиатальном иссечении с частичным тупым открытием грудной клетки (через надрез в области живота или шеи, без нарушения целостности стенок грудной клетки) [28].

Где оперировать?

Поскольку внутрибольничная смертность после эзофагэктомии ниже в тех центрах, где работают более опытные в данном плане хирурги, в последние годы отмечается централизация лечения пациентов с раком пищевода в крупные центры [21]. Именно опыт хирургов в проведении эзофагэктомии является ключевым фактором, обеспечивающим снижение смертности и числа осложнений [29, 30].

Как улучшить послеоперационное качество жизни пациента?

Крупные популяционные когортные исследования показали, что качество жизни подвергнутых эзофагэктомии пациентов в краткой и отдаленной перспективе становится достаточно низким [27]. Такое состояние вещей требует поиска путей оптимизации лечебных процедур, возможно, внедрения менее инвазивных техник, включая робототехнику и сохраняющую блуждающий нерв эзофагэктомию [31,32,33]. Для этого требуется проведение крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Вообще, подвергающихся хирургическому лечению пациентов, по мере возможности, следует включать в рандомизированные исследования.

Эндоскопическое лечение

В последнее время появляется все больше различных эндоскопических методик для лечения строго очерченной группы пациентов с дисплазией слизистой оболочки пищевода высокой степени и ранним внутрислизистым раком пищевода [34,35]. Эти методы лечения могут быть оправданы у пациентов с малой вероятностью наличия метастазов в лимфатические узлы, но для того, чтобы включать их в клинические рекомендации, необходимо провести больше исследований. Индуцировать регрессию дисплазии могут эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода, фотодинамическая терапия, коагуляция аргоновой плазмой, радиочастотная абляция [14]. Большое рандомизированное плацебо-контролированное исследование показало, что радиоабляция позволяет добиться эрадикации дисплазии у 80%-90% пациентов с дисплазией слизистой оболочки пищевода и уменьшить риск развития рака пищевода примерно в 7 раз [35]. Этот метод в сочетании с эндоскопической резекцией видимых очагов может стать методом выбора лечения дисплазии слизистой оболочки пищевода высокой степени и рака in situ, однако до получения данных относительно долгосрочной эффективности и безопасности радиочастотная абляция должна применяться только в специализированных центрах, а за пациентами должно вестись пристальное наблюдение [14]. Для большинства пациентов с инвазивными опухолями, по крайней мере в настоящее время, эндоскопическое лечение является неприемлемым методом.

Какие пациенты будут нуждаться в паллиативной помощи и что она в себя включает?

Большое популяционное когортное исследование показало, что до 75% пациентов с раком пищевода не подвергаются радикальному лечению - в основном ввиду диагностики опухоли в поздних стадиях или неудовлетворительно общего состояния здоровья [23]. В таком случае пациент нуждается в специализированной профессиональной паллиативной помощи. Улучшить качество жизни пациентов с неоперабельным раком пищевода может ряд мероприятий, включая эндоскопическое стентирование, брахитерапию, химиотерапию, радиотерапию, гастростомию, еюностомию, внутривенное питание, обезболивающие средства, психологическую поддержку. В каждом случае ведение пациента должно быть индивидуальным. Ожидаемый срок жизни пациентов с неоперабельным раком пищевода достаточно мал, поэтому паллиативная резекция пищевода им в настоящее время не проводится, но борьба с прогрессирующей дисфагией является задачей, требующей особого внимания. Согласно кохрановскому обзору [36], наилучшим методом борьбы с дисфагией у пациентов с поздними стадиями рака пищевода является введение саморасправляющегося металлического стента в сочетании с интралюминальной брахитерапией. Химиотерапия и радиотерапия также могут облегчить дисфагию.

Улучшается ли в настоящее время прогноз у пациентов с раком пищевода?

Популяционные когортные исследования дают основание предполагать, что на протяжении последних 20 лет прогноз у пациентов с раком пищевода немного улучшился [37]. Однако несмотря на усилия по улучшению выживаемости, диагностических и лечебных процедур, общая пятилетняя выживаемость больных с аденокарциномой пищевода не достигает даже 15% [37]. Согласно данным европейских популяционных исследований, пятилетняя выживаемость пациентов с аденокарциномой пищевода после радикального лечения в последние годы значительно улучшилась и колеблется в пределах 30%-35%. При этом выживаемость пациентов в зависимости от стадии рака составляет 67%, 33% и 8% при стадиях 0-I, II и III, соответственно [23]. К сожалению, для пациентов с рецидивом рака не разработано эффективного лечения второй линии.

Какими могут быть перспективы развития медицины в данной сфере?

Первичная профилактика рака пищевода, то есть избегание факторов риска его развития, может в будущем снизить частоту встречаемости данного заболевания. Также стоит попытаться определить группу пациентов действительно высокого риска развития рака пищевода, возможно, используя комбинацию факторов риска и генетических маркеров. Такая группа может быть оправданным бенефициарием профилактических мероприятий.

Большую помощь в улучшении результатов лечения рака пищевода и качества жизни страдающих им пациентов оказывает проведение рандомизированных клинических исследований, изучающих эффективность новых химиотерапевтических агентов и новых, менее инвазивных хирургических методик.

Рисунки

Рис. 1. Эндоскопическое исследование: (А) Небольшого размера плоскоклеточный рак пищевода.(В) Большая некротизирующая и кровоточащая аденокарцинома пищевода.

Рис. 2. Мультидисциплинарная диагностика операбельного рака пищевода.

---------
* Cytosponge — проглатываемая желатиновая капсула размером 2см, подвешенная на нити и содержащая в себе расправляющуюся при ее растворении в желудке губку диаметром около 3 см. При извлечении губки за нить (после предварительной анестезии глотки 1% лидокаином и установки головы пациента в разгибательном положении) врач получает цитологический образец слизистой пищевода, который затем направляется на исследование. Процедура занимает около 10 минут. Устройство одобренно для применения в Великобритании в 2008 году. Средняя чувствительность и специфичность - около 70% и 90% соответственно. Существенными позитивными сторонами методики является то, что, в отличие от эндоскопии, она практически не вызывает страха или тревоги у около 80% пациентов, а также более безопасна и легче переносится. Изображение Cytosponge:

Литература

1. Cook MB, Chow WH, Devesa SS. Oesophageal cancer incidence in the United States by race, sex, and histologic type, 1977-2005. Br J Cancer2009;101:855-9.
2. Bollschweiler E, Wolfgarten E, Gutschow C, Holscher AH. Demographic variations in the rising incidence of esophageal adenocarcinoma in white males. Cancer2001;92:549-55.
3. Lagergren J, Ye W, Bergstrom R, Nyren O. Utility of endoscopic screening for upper gastrointestinal adenocarcinoma. JAMA2000;284:961-2.
4. Zhai R, Chen F, Liu G, Su L, Kulke MH, Asomaning K, et al. Interactions among genetic variants in apoptosis pathway genes, reflux symptoms, body mass index, and smoking indicate two distinct etiologic patterns of esophageal adenocarcinoma. J Clin Oncol2010;28:2445-51.
5. McElholm AR, McKnight AJ, Patterson CC, Johnston BT, Hardie LJ, Murray LJ. A population-based study of IGF axis polymorphisms and the esophageal inflammation, metaplasia, adenocarcinoma sequence. Gastroenterology2010;139:204-12.e3.
6. Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, Robotis I, Margantinis G. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol2007;5:1413-7, 1417.e1-2.
7. Anderson LA, Murphy SJ, Johnston BT, Watson RG, Ferguson HR, Bamford KB, et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and gastric atrophy and the stages of the oesophageal inflammation, metaplasia, adenocarcinoma sequence: results from the FINBAR case-control study. Gut2008;57:734-9.
8. Abnet CC, Freedman ND, Kamangar F, Leitzmann MF, Hollenbeck AR, Schatzkin A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of gastric and oesophageal adenocarcinomas: results from a cohort study and a meta-analysis. Br J Cancer2009;100:551-7.
9. Heath EI, Canto MI, Piantadosi S, Montgomery E, Weinstein WM, Herman JG, et al. Secondary chemoprevention of Barrett's esophagus with celecoxib: results of a randomized trial. J Natl Cancer Inst2007;99:545-57.
10. Meyers BF, Downey RJ, Decker PA, Keenan RJ, Siegel BA, Cerfolio RJ, et al. The utility of positron emission tomography in staging of potentially operable carcinoma of the thoracic esophagus: results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0060 trial. J Thorac Cardiovasc Surg2007;133:738-45.
11. Lordick F, Ott K, Krause BJ, Weber WA, Becker K, Stein HJ, et al. PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase II trial. Lancet Oncol2007;8:797-805.
12. Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Roderick P, Cullingworth J, et al. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut2001;49:534-9.
13. Nguyen DM, El-Serag HB, Henderson L, Stein D, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Medication usage and the risk of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol2009;7:1299-304.
14. Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A, Fitzgerald RC. Treatment for Barrett’s oesophagus. Cochrane Database Syst Rev2010;1:CD004060.
15. Lagergren J, Ye W, Lagergren P, Lu Y. The risk of esophageal adenocarcinoma after antireflux surgery. Gastroenterology2010;138:1297-301.
16. Rubenstein JH, Sonnenberg A, Davis J, McMahon L, Inadomi JM. Effect of a prior endoscopy on outcomes of esophageal adenocarcinoma among United States veterans. Gastrointest Endosc2008;68:849-55.
17. Kadri SR, Lao-Sirieix P, O’Donovan M, Debiram I, Das M, Blazeby JM, et al. Acceptability and accuracy of a non-endoscopic screening test for Barrett’s oesophagus in primary care: cohort study. BMJ2010;341:c4372.
18. Jankowski J, Barr H, Wang K, Delaney B. Diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. BMJ2010;341:c4551.
19. Stephens MR, Lewis WG, Brewster AE, Lord I, Blackshaw GR, Hodzovic I, et al. Multidisciplinary team management is associated with improved outcomes after surgery for esophageal cancer. Dis Esophagus2006;19:164-71.
20. McNair AG, Choh CT, Metcalfe C, Littlejohns D, Barham CP, Hollowood A, et al. Maximising recruitment into randomised controlled trials: the role of multidisciplinary cancer teams. Eur J Cancer2008;44:2623-6.
21. Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer surgery: implications for patient access to optimal care. J Clin Oncol2009;27:4671-8.
22. Verschuur EM, Steyerberg EW, Tilanus HW, Polinder S, Essink-Bot ML, Tran KT, et al. Nurse-led follow-up of patients after oesophageal or gastric cardia cancer surgery: a randomised trial. Br J Cancer2009;100:70-6.
23. Rouvelas I, Zeng W, Lindblad M, Viklund P, Ye W, Lagergren J. Survival after surgery for oesophageal cancer: a population-based study. Lancet Oncol2005;6:864-70.
24. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet2002;359:1727-33.
25. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol2007;8:226-34.
26. Morgan MA, Lewis WG, Casbard A, Roberts SA, Adams R, Clark GW, et al. Stage-for-stage comparison of definitive chemoradiotherapy, surgery alone and neoadjuvant chemotherapy for oesophageal carcinoma. Br J Surg2009;96:1300-7.
27. Djarv T, Lagergren J, Blazeby JM, Lagergren P. Long-term health-related quality of life following surgery for oesophageal cancer. Br J Surg2008;95:1121-6.
28. Lagarde SM, Vrouenraets BC, Stassen LP, van Lanschot JJ. Evidence-based surgical treatment of esophageal cancer: overview of high-quality studies. Ann Thorac Surg2010;89:1319-26.
29. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med2009;361:1368-75.
30. Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in esophageal cancer surgery. Ann Surg2009;249:256-61.
31. Gemmill EH, McCulloch P. Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer. Br J Surg2007;94:1461-7.
32. Galvani CA, Gorodner MV, Moser F, Jacobsen G, Chretien C, Espat NJ, et al. Robotically assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg Endosc2008;22:188-95.
33. Pring C, Dexter S. A laparoscopic vagus-preserving Merendino procedure for early esophageal adenocarcinoma. Surg Endosc2010;24:1195-9.
34. Prasad GA, Wu TT, Wigle DA, Buttar NS, Wongkeesong LM, Dunagan KT, et al. Endoscopic and surgical treatment of mucosal (T1a) esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Gastroenterology2009;137:815-23.
35. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med2009;360:2277-88.
36. Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev2009;4:CD005048.
37. Sundelof M, Ye W, Dickman PW, Lagergren J. Improved survival in both histologic types of oesophageal cancer in Sweden. Int J Cancer2002;99:751-4.

Статья-источник:
Jesper Lagergren, Pernilla Lagergren. Oesophageal cancer. BMJ 2010; 341:c6280.

doi: 10.1136/bmj.c6280