Опоясывающий лишай – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся появлением везикулярной сыпи, которая, как правило, локализуется в пределах одного дерматома и является следствием реактивации латентной формы вируса ветряной оспы. Сыпь имеет тенденцию к самоограничению; в целом кожные изменения исчезают самостоятельно по прошествии двух недель, но могут оставлять после себя рубцы, особенно, в случае наслоения суперинфекции. Боль в области пораженного дерматома является естественным симптомом опоясывающего лишая перед появлением сыпи, во время ее развития и после исчезновения, однако следует иметь в виду, что болевой синдром, длящийся более трех месяцев после исчезновения сыпи – постгерпетическая невралгия (англ. post herpetic neuralgia, PHN) – истощает пациента и является осложнением, избежать которого врачи надеются, назначая фармакологическое лечение.

Терапевтическая тактика

Целью лечения опоясывающего лишая является ускорение заживления кожных изменений, уменьшение выраженности болевого синдрома и предупреждение развития рубцов. Кроме того, очень важной целью является профилактика постгерпетической невралгии, риск развития которой особенно высок у пожилых пациентов, пациентов с продромальными болями в области пораженного дерматома, высокой интенсивностью острого болевого синдрома или сыпи.

Опоясывающий лишай в семь раз чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом, особенно, при наличии ВИЧ-инфекции. У каждого пациента младше 40 лет при появлении опоясывающего лишая следует подозревать наличие ВИЧ-инфекции.

К противовирусным препаратам первой линии при лечении опоясывающего лишая относят ацикловир, валацикловир (прекурсор ацикловира), фамцикловир (конвертируется в пенцикловир) и бривудин. Ацикловир и пенцикловир являются аналогами гуанозина. Они конвертируются в трифосфаты (в первую очередь вирусной тимидинкиназой, а затем клеточными киназами), которые тормозят полимеразу вирусной ДНК посредством конкурентного ингибирования гуанозинтрифосфатазы. Эти лекарственные средства активируются только в присутствии вируса и эффективны лишь в фазе его активной репликации, потому их не применяют в целях профилактики и по окончанию активной фазы репликации вируса опоясывающего лишая. Пероральные формы ацикловира плохо всасываются (15%-20%), поэтому приходится назначать его в высоких дозах (800 мг) пять раз в день на протяжении семи дней. Фамцикловир (250 мг) и валацикловир (1 г) всасываются лучше и могут назначаться три раза в день на протяжении 7 дней. Бривудин характеризуется более сильным противовирусным действием и назначается в дозировке 125 мг один раз в день.

Показано, что все вышеперечисленные препараты уменьшают выраженность острого болевого синдрома, ускоряют заживление кожных изменений, предупреждают развитие рубцов и снижают риск развития постгерпетической невралгии, а также характеризуются хорошим профилем безопасности. Во время их применения могут развиться головная боль, тошнота, диарея, нарушения деятельности ЦНС, почек и печени. Вследствие лучшего всасывания фамцикловир и валацикловир могут обладать несколько более высокой эффективностью. Перечисленные противовирусные препараты стоят довольно дорого и эффективно действуют только в активной фазе болезни.

Лечение противовирусными препаратами показано:
1. Если от появления кожной сыпи прошло не более 48 часов.
2. Если от появления симптомов опоясывающего лишая прошло не более 72 часов – у пациентов старше 50 лет, у пациентов с поражением глазной ветви тройничного нерва (V пара), у пациентов с иммунодефицитом, у пациентов с постоянными свежими везикулярными подсыпаниями.

Доказательная база относительно эффективности противовирусных препаратов при профилактике постгерпетической невралгии (в отличие от острого болевого синдрома) является предметом неутихающих споров.

Фоскарнет (фосфономуравьиная кислота) в дозировке 40 мг/кг массы тела три раза в день назначается пациентам, зараженным вирусом, устойчивым к ацикловиру, – поскольку механизм действия фоскарнета не зависит от реакций с фосфорилирующими вирусными киназами.

Кортикостероиды используются в сочетании с противовирусными препаратами для уменьшения выраженности постгерпетической невралгии. Они могут уменьшать выраженность острого болевого синдрома и ускорять заживление кожных изменений, однако не показано, что кортикостероиды снижают частоту развития или выраженность постгерпетической невралгии.

Показано, что определенной эффективностью при лечении постгерпетической невралгии обладают трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин – последний обладает наилучшей переносимостью, потому рекомендуется отдавать ему предпочтение, начиная с доз 10-20 мг и постепенно повышая ее до достижения желаемого эффекта, помня, что максимальная доза нортриптилина составляет 150 мг в сутки) и новый противосудорожный препарат габапентин. Возможно, профилактическое, от момента постановки диагноза, назначение малых доз нортриптилина (10-20 мг на ночь) является оправданным у пациентов с высоким риском развития постгерпетической невралгии (пациенты старше 60 лет).

Местные препараты, за исключением пластырей с лидокаином и кремов с капсаицином, при лечении постгерпетической невралгии неэффективны. При аппликации крема с капсаицином может возникать ощущение острого жжения, что ограничивает сотрудничество многих пациентов.

Существенное облегчение пациентам с постгерпетической невралгией приносит назначение оксикодона в дозировке 45 мг в форме препарата с контролированным выделением лекарственного вещества – он уменьшает интенсивность болевого синдрома и выраженность кожной гиперчувствительности (аллодинии). Документирована также эффективность трамадола.

Бессимптомная реактивация вируса varicella-zoster, а также контакт с больными ветряной оспой могуть усиливать напряженность клеточного иммунитета в отношении этого вируса. Частый контакт с детьми (даже не болеющими ветряной оспой), похоже, снижает риск развития опоясывающего лишая. Прививание детей против ветряной оспы может повышать частоту встречаемости опоясывающего лишая, поскольку у лиц с латентной инфекцией varicella-zoster уменьшается частота возникновения событий, повышающих напряженность иммунитета. Поскольку вирус, содержащийся в прививке, может характеризоваться более низкой вероятностью перехода в латентную фазу с последующей реактивацией, прививки могут давать бенефиции при назначении их повторно лицам ранее привитым, а также у взрослых.

* - здесь и далее: сила доказательной базы (А – наибольшая, Е – наименьшая).

По материалам Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Eds Treatment of Skin Disease. Comprehensive therapeutic strategies. 2nd Edition. Mosby Elsevier. London. 2006