По Faris Khasawneh, Radhika Sreedhar, Vishnu Chundi
Annals of Internal Medicine

Введение

Инфекция, вызываемая Strongyloides stercoralis, может быть представлена симптомами астмы или хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Однако назначение стероидов пациенту с хрипами может стать триггером для диссеминированной стронгилоидозной инфекции. В представленном случае стероидная иммуносупрессия вызвала стронгилоидозную суперинфекцию у пациента с хроническим инфекционным заболеванием.  

Представленный случай

 Женщина, 71 год, поступила в стационар с симптомами затрудненного дыхания, непродуктивного кашля и лихорадки (t 40°C).

В анамнезе: перенесенный инсульт с афазией, дисфагия и деменция, частая обструкция тонкой кишки из-за проведенной ранее гистэрэктомии.

Объективно: тахипноэ, бибазилярная крепитация, а также диффузные экспираторные хрипы.

Радиография грудной клетки выявила пятнистые инфильтраты с признаками гипераэрации в левой нижней части легких, что наталкивало на мысль о ХОЗЛ. Женщине был проведен курс лечения пневмонии (цефтриаксон в/в и азитромицин). Также был назначен метилпреднизолон (80 мг в/в каждые восемь часов) для исключения обострения ХОЗЛ. Несмотря на лечение состояние пациентки ухудшилось в течении последующих трех дней – усилился лейкоцитоз и диффузные хрипы. Из-за прогрессирующей респираторной недостаточности была проведена эндотрахеальная интубация с подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. Повторный снимок показал диффузное прогрессирование билатеральных гранулоподобных инфильтратов (Рисунок 1). Бронхоскопия выявила тонкий, желтоватый налет слизи в обоих легких. В смыве с бронхов - признаки воспалительной реакции и наличие личинок S. stercolaris (Рисунок 2). Анализ кала дал отрицательный результат на присутствие личинок S. stercolaris. Посев крови давал отрицательный результат на присутствие S. stercolaris на протяжении всей госпитализации. Антиген гистоплазмы обнаружен не был. Посев на бронхоальвеолярные культуры дал отрицательный результат - кислотоустойчивые бактерии, пневмоцисты и вирусная инфекция обнаружены не были. Тест на наличие грибных культур дал положительный результат. В связи с этим, пациентке проводился курс противогрибковой терапии ивермицином и албендазолом до момента исчезновения в слюне личинок SS. Однако это не решило проблему дыхательной недостаточности.  

Обсуждение

Strongyloides stercoralis является паразитической нематодой, которая существует в трех формах – взрослая нематода, филариформная личинка и рабдитовидная личинка. Филариформная личинка является инфекционной формой, которая начинает свой жизненный цикл, внедряясь в организм человека через кожу. После этого личинка мигрирует по кровеносной системе в легкие, где оказывается запертой. Находясь в легочной паренхиме, она зреет, превращаясь в рабдитовидную личинку. В этот период жизненного цикла личинки у инфицированного пациента появляются симптомы хронического бронхита или бронхоспастический синдром. Также рабдивидные личинки могут попадать посредством кашля из паренхимы в дыхательные пути. Сглатывание транспортирует личинку в тонкую кишку, где она окончательно дозревает во взрослую нематоду. Личинка женского пола откладывает яйца, из которых впоследствии выходят новые рабдивидные личинки. Эти рабдивидные личинки далее выводятся с калом, чтобы начать жизненный цикл заново, или же превращаются в филариморфные личинки, которые паразитируют в организме носителя, прободая кишечник и мигрируя в легкие.

Стронгилоиднозная инфекция является эндемичной для таких зон как Азия, юго-восточная Азия, центральная и южная Америка и юго-восток США. Из-за того, что зараженные пациенты могут быть полностью асимптоматичны, постановка диагноза требует тщательного сбора анамнеза и выяснения, куда предпринимались поездки или путешествия в последнее время. Не следует забывать, что стронголоидозная инфекция может манифестировать неспецифическим кожным, гастроинтестинальным или респираторным синдромом. А это, в свою очередь, включает в себя кожную сыпь, диарею, абдоминальные боли, нарушение пищеварения, анальный зуд или симптомы астмы.  

Стронгилоидозная гиперинфекция возникает тогда, когда из-за ослабленного иммунитета, слишком много филариморфных личинок аккумулируется в легких. Осаждение, возникающее вследствие ухудшенного клеточно-опосредованного иммунитета, влечет за собой иммуносупрессорную терапию, трансплантацию, развитие злокачественных заболеваний крови, а также инфицирование лимфотропным Т-клеточным вирусом. Стронгилоидозная гиперинфекция зачастую сопровождается симптомами впервые выявленной астмы или симптомами обострившегося ХОЗЛ. Лечение данных симптомов стероидными препаратами либо не дает никаких результатов, либо ухудшает состояние больного. При проведении рентгенологического исследования обнаруживаются диффузные или сегментарные альвеолярные, интестинальные или узловые инфильтраты. Проявляется характерная эозинофилия. После прободения стенок кишки филариморфными личинками, может возникнуть сепсис. Вдобавок ко всему, стронгилоидозная личинка может диссеминировать в нервную систему, печень или сердце.

Лечится данное заболевание альбендазолом, иверомицином до момента пока из слюны не исчезнут личинки S. Stercolaris. Уровень смертности при стронгилоидозной гиперинфекции составляет от 61% до 85% случаев, если заболевание не было диагностировано на ранней стадии и некорректно лечилось.

Рисунки 

Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки
На снимке билатеральные узловые инфильтраты  

Рисунок 2. Бронхиальный аспират
На рисунке личинки S. stercolaris

Литература 

1. Chu E, Whitlock WL, Dietrich RA. Pulmonary hyperinfection syndrome with Strongyloides stercoralis. Chest. 1990;97:1475-7. [PMID: 2347234].[Abstract/Free Full Text]

2. Newberry AM, Williams DN, Stauffer WM, Boulware DR, Hendel-Paterson BR, Walker PF. Strongyloides hyperinfection presenting as acute respiratory failure and gram-negative sepsis. Chest. 2005;128:3681-4. [PMID: 16304332].[Abstract/Free Full Text]

3. Lim S, Katz K, Krajden S, Fuska M, Keyatone JS, Kain KC. Complicated and fatal Strongyloides infection in Canadians: risk factors, diagnosis and management. CMAJ. 2004;171:479-84. [PMID: 15337730].[Abstract/Free Full Text]

4. Brambilla G, Grassi V, Giffo B, Simeon R, Charneau C, Ba L. Malignant intestinal strongyloidiasis associated with human T-cell lymphotropic virus. Infectious Diseases in Clinical Practice. 2005;13:206-7.