По eMedicine Specialities

В последние десятилетия в областях акушерства и питания происходит множество изменений, что накладывает свой существенный отпечаток и на вопросы питания беременных женщин. Важность правильного питания во время беременности тяжело переоценить: оно поддерживает энергетический баланс матери, обеспечивает субстрат для нормального развития тканей плода и обеспечивает его запасами энергии, которая будет расходоваться сразу после рождения. Рекомендации по пренатальному питанию обычно направлены в две клинические плоскости: набор веса и сбалансированная диета.

Набор веса

Масса тела ребенка при рождении зависит от большого числа факторов, включая соотношение роста к весу его матери перед беременностью и набор ею веса во время вынашивания плода. Соотношения массы тела к росту определяется индексом массы тела (body mass index, BMI). BMI определяется как отношение массы тела в кг к квадрату роста в метрах. В 1959 году страховая компания Metropolitan Life определила стандарты BMI – они остаются в широком употреблении и сегодня.

Недостаточная масса тела определятся как BMI ниже 19.8. Нормальная масса тела – как BMI в районе 19.8-26, что соответствует диапазону между 25% и 75% ожидаемых значений. Об избыточной массе тела говорят при BMI от 26 до 29, а ожирении – при BMI, превышающем 29. Масса тела ребенка при рождении в первую очередь зависит от BMI. Женщины с чрезмерной массой тела с большей частотой рождают крупных детей, вес которых при рождении превышает 4-4.5 кг, или 90 процентиль. У крупных плодов во время родов чаще повреждаются плечевые суставы и сплетения.

Патологическое ожирение определяется как BMI выше 35. Такие пациентки находятся в группе повышенного риска в отношении развития преэклампсии, а их плоды – фатальных нарушений сердечного ритма, аспирации мекония, поздней внутриматочной и ранней неонатальной гибели [1].

Конечно же, масса тела ребенка при рождении зависит и от набора веса его матерью во время беременности. И хотя масса тела матери может нарастать на всем протяжении беременности, наиболее критическим является второй ее триместр. Даже при недостаточном наборе беременной веса в целом масса тела ребенка при рождении обычно бывает нормальной при достаточном наборе веса матерью во втором триместре беременности.

В 1990 году Institute of Medicine выпустил рекомендации относительно набора веса во время беременности [2]. Эти рекомендации базируются на BMI до беременности. Женщинам с недобором массы тела во время беременности рекомендуется набрать 12.5-18 кг, что соответствует 0.5 кг в неделю во время второго и третьего триместра. Женщинам с нормальной массой тела рекомендовано набрать 11.5-16 кг, или 0.4 кг в неделю. Женщинам с чрезмерной массой тела рекомендуется набрать 7-11.5 кг веса, или 0.3 кг в неделю.

Ограничительные диеты во время беременности не рекомендованы никому, даже женщинам с патологическим ожирением. Значительное ограничение энергетической ценности диеты приводит к среднему снижению массы тела плода при рождении в 250 г. Следует помнить, что некоторое увеличение массы тела женщины при нормально протекающей беременности происходит всегда – вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития тканей плода и плаценты.

При следовании данным рекомендациям снижается частота родоразрешений путем кесаревого сечения, рождается меньше детей с недостаточной или избыточной массой тела, а у новорожденного реже развивается ожирение. Несмотря на это только 30%-40% беременных женщин набирают вес в соответствии с рекомендованными значениями [3].

Питание во время беременности

Беременная женщина нуждается в повышенном количестве питательных веществ. Очевидно, что для поддержания роста и развития плода энергетическая ценность ее питания должна быть более высокой – в среднем на 17% (около 300 ккал/сутки). При этом энергия должна быть высокой нутрицевтической плотности, которая является мерой количества белка, витаминов и минералов в 100 ккал пищи.

Белки должны составлять 20% нормальной диеты беременной. Рекомендуемое суточное потребление белка для беременной – 60 г. При этом следует помнить, что многие из животных источников белка содержат и большое количество жиров, что может приводить к чрезмерному набору веса. Потому употребление животных белков должно быть умеренным. Жиры должны составлять 30% нормальной диеты беременной, а углеводы – 50%.

Примерная диета при нормальной беременности основана на пищевой пирамиде и должна включать 6-11 порций хлебных злаков, 3-5 порций овощей, 2-4 порции фруктов, 3-4 порции молокопродуктов, 2-3 порции мяса, бобовых или орехов и 1 порцию сладостей. Общая энергетическая ценность зависит от BMI , но в среднем это около 2500 ккал/сутки.

Витамины во время беременности

Нижеследующие рекомендации выпущены American Academy of Pediatrics и American College of Obstetricians and Gynecologist [2].

Витамин A

Витамин A – это жирорастворимый витамин, необходимый для поддержания функции органа зрения. Основной точкой приложения для него является сетчатая оболочка глаза, но помимо этого он участвует в синтезе гликопротеинов, влияет на рост и дифференциацию клеток и тканей организма. Витамин A содержится в зелени и желто-оранжевых овощах. Рекомендуемое дневное потребление витамина A вне беременности составляет 700 мкг, во время беременности – 770 мкг, а во время кормления грудью – 1300 мкг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает достаточное количество витамина A, поэтому рутинное назначение его в виде препаратов не рекомендуется. Дозы, превышающие 15 000 МЕ/сутки (часто применяются для лечения акне, или угревой сыпи), ассоциированы с повышенным риском рождения ребенка с врожденными дефектами – таких дозировок следует избегать; в то же время альфа-каротин, являющийся предшественником витамина A, не обладает тератогенным эффектом.

Витамин B1

Витамин B1, также известный как тиамин, является водорастворимым витамином В-комплекса. Он участвует в процессах выработки энергии в клетках. Содержится витамин B1 в молоке и зерновых. Рекомендуемое дневное потребление составляет 1.1 мг. При беременности и лактации эта цифра составляет 1.4 мг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина B1, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин B2

Витамин B2, или рибофлавин, является водорастворимым витамином В-комплекса. Он также вовлечен в процесс выработки энергии в клетках. Витамин B2 содержится в зеленых овощах, молоке, яйцах, сыре и рыбе. Рекомендованное дневное потребление витамина B2 составляет 1.1 мг. Во время беременности и лактации суточная потребность возрастает до 1.4 мг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина B2, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин B6

Витамин B6, иначе пиридоксин, является водорастворимым витамином В-комплекса. Он участвует в процессах метаболизма белков, жиров и углеводов, а также в синтезе компонентов гема. Содержится преимущественно в овощах. Рекомендованное дневное потребление – 1.2-1.5 мг. Во время беременности рекомендуется употреблять 1.9 мг витамина B6 в сутки, а во время лактации – 2 мг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина B6, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин B12

Витамин B12, иначе пиридоксин, является водорастворимым витамином В-комплекса. Он необходим для синтеза ДНК и деления клеток. Содержится витамин B12 в животных белках. Его дефицит, как правило, вторичен и связан с нарушениями функций кишечника. Первичный дефицит, связанный с недостаточным потреблением витамина B12 с пищей редок, но иногда встречается у лиц, строго придерживающихся вегетарианской диеты. Рекомендованное дневное потребление составляет 2.4 мкг. Суточная потребность во время беременности – 2.6 мкг, а во время лактации – 2.8 мкг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина B12, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин C

Витамин C, также известный как аскорбиновая кислота, является водорастворимым витамином с большим числом функций, включая антиоксидантную и участие в формировании проколлагена. Витамин C содержится во фруктах и овощах. Хронический дефицит его ведет к нарушениям синтеза коллагена и развитию цинги. Рекомендованное дневное потребление вне беременности составляет 75 мг, при беременности – 85 мг, а во время лактации – 120 мг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина C, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин D

Витамин D – это жирорастворимый витамин. Содержится в морепродуктах, яйцах, молоке, сыре, кроме того образуется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения. Дефицит витамина D ассоциирован с нарушением функционирования иммунной системы, гипоплазией зубной эмали. Рекомендованное дневное потребление во время беременности и лактации – 5 мкг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина D, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин E

Витамин E является жирорастворимым. Наряду с витамином C это важный антиоксидант. Содержится витамин E в животных белках и жирах. Дефицит витамина E не является существенной проблемой в акушерстве, однако может результировать в развитие гемолитической анемии у новорожденного. Рекомендованное дневное потребление витамина E вне и при беременности составляет 15 мг; а при лактации – 19 мг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина E, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Витамин K

Витамин K является жирорастворимым. Он необходим для синтеза VII, IX и X факторов свертывания крови. Содержится витамин K в зелени, помидорах, молокопродуктах, яйцах. Транспорт витамина K от матери к плоду ограничен, однако значительные кровотечения у последнего развиваются довольно редко. Тем не мене, новорожденные часто демонстрируют функциональный дефицит витамина K и получают его парентерально. Рекомендованное дневное потребление витамина K составляет 90 мг независимо от беременности и лактации. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством витамина K, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Фолиевая кислота

Фолиевая кислота – водорастворимый витамин В-комплекса – важный участник синтеза ДНК и клеточного деления. Она содержится в зерновых, бобовых, зелени [4]. О дефиците фолиевой кислоты при беременности написано немало статей, в первую очередь речь идет о мегалобластной анемии и дефектах нервной трубки плода. Рекомендуемое дневное потребление составляет 0.4 мг, во время беременности оно возрастает до 0.6 мг, а во время лактации снижается до 0.5 мг.

В 1998 году американская регулирующая организация FDA поручила производителям витаминизировать зернопродукты фолатами в перерасчете на увеличение потребление фолиевой кислоты населением на 0.1 мг/сутки. Это привело к 32% снижению частоты встречаемости повышенных значений альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных [5] и 25% снижению частоты встречаемости внутриутробных дефектов нервной трубки [6].

Несмотря на витаминизацию зерновых добиться адекватного содержания фолиевой кислоты в рационе населения Америки не удалось, поэтому здоровым женщинам рекомендовано дополнительное назначение 0.4 мг фолиевой кислоты в сутки. Фолаты следует назначать за три месяца до планируемой беременности и на протяжении первого триместра. В случае, если у женщины уже была беременность с дефектом нервной трубки у плода, дозу фолиевой кислоты следует увеличить до 4 мг в сутки.

Ниацин

Ниацин – это водорастворимый витамин, участвующий в энергетических процессах. Он содержится в мясе домашней птицы, рыбе и орехах. Дефицит его ведет к развитию пеллагры. Рекомендованное дневное потребление составляет 14 мкг. Во время беременности потребность в ниацине возрастает до 18 мкг в сутки, а при лактации снижается до 17 мкг в сутки. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает беременных и кормящих женщин достаточным количеством ниацина, поэтому дополнительное его назначение не рекомендуется.

Макроэлементы и микроэлементы при беременности

Железо

Железо необходимо для синтеза гемоглобина. Оно содержится в животных белках, бобовых, а также продуктах, приготовленных в чугунной посуде. Несмотря на большое число источников железа во время беременности тяжело поддерживать его баланс исключительно естественным, алиментарным, путем. Хорошо сбалансированная диета энергетической ценностью около 2500 ккал содержит примерно 15 мг элементарного железа. Однако организм всасывает только около 10% поступающего в желудочно-кишечный тракт железа, при этом всасывание его улучшается при одновременном приеме витамина С. Во время каждой нормально менструации женщина теряет 12-15 мг элементарного железа. Во время беременности около 500 мг железа расходуется на увеличение числа красных кровяных телец матери и еще 500 – на обеспечение фетальных и плацентарных тканей. Это значит, что организм беременной должен абсорбировать дополнительные 3 мг железа в сутки.

Рекомендованное дневное потребление железа в соответствии с вышесказанным составляет: в отсутствие беременности и при лактации 15 мг (из которых всасывается 1.5 мг) и во время беременности – 30 мг (из которых всасывается 3 мг). Даже сбалансированная диета редко в состоянии покрыть такую потребность в железе. Поэтому рекомендовано назначение беременным его препаратов. Как правило, таблетка любого препарата (включая сульфат, фумарат, глюконат и полисахаридный комплекс), содержащая 30 мг элементарного железа вполне восполняет потребность организма беременной в железе. Более высокие дозировки следует назначать при борьбе с железодефицитной анемией беременных – следует помнить, что они могут вызывать запоры, а также что железо конкурирует с цинком за места связывания в кишечнике.

Многие исследования показали, что высокие концентрации гемоглобина во время беременности ассоциированы с неблагоприятными исходами беременности, однако железо само по себе не в состоянии повысить уровень гемоглобина до опасных значений [7].

Кальций

Кальций является основным компонентом костной ткани, поэтому во время беременности и постройки опорно-двигательной системы плода потребность в кальции значительно возрастает, особенно – в третьем триместре. Молодые беременные, в возрасте до 25 лет, кроме того нуждаются в кальции для собственного опорно-двигательного аппарата. Гормональная адаптация и увеличение кишечного всасывания защищают кости матери во время увеличения потребности ребенка в кальции. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает достаточное потребление кальция, поэтому назначать его дополнительно не рекомендуется. Рекомендованная суточная потребность в кальции для небеременных, беременных и кормящих женщин составляет 1000 мг [8].

Кальций содержится в молокопродуктах и зелени. Для его всасывания необходим витамин D.

Фосфор

Фосфор наряду с кальцием участвует в формировании костной ткани. Уровень неорганического фосфора в крови беременно остается постоянным вследствие адаптационных процессов. Рекомендованное дневное потребление фосфора для небеременных, беременных и кормящих женщин составляет 700 мг. Хорошо сбалансированная диета с легкостью обеспечивает достаточное потребление фосфора, поэтому назначать его дополнительно не рекомендуется. Более того, фосфор обычно даже не включается в состав витаминных препаратов.

Цинк

Цинк вовлечен в метаболизм белков и нуклеиновых кислот, в связи с этим он важен в ранних периодах гестации. Рекомендованное суточное потребление для небеременных – 8 мг, во время беременности оно возрастает до 11 мг и во время лактации – до 12 мг. Хорошо сбалансированная диета обеспечивает достаточное потребление цинка, поэтому назначать его дополнительно не рекомендуется. Следует помнить, что железо и медь конкурируют с цинком за места связывания и всасывания в кишечнике, поэтому при потреблении женщиной более 60 мг/сутки железа необходимо назначить препараты цинка. Аналогично при назначении препаратов цинка следует назначить и препараты меди.

Натрий

Натрий обычно присутствует в рационе питания в большом количестве. Ему уделяют много внимания. Рекомендованное дневное потребление для небеременных, беременных и кормящих женщин составляет 1.5 мг. Не следует ни чрезмерно ограничивать здоровую беременную женщину в потреблении натрия, ни рекомендовать ей увеличенного его потребления. Следует помнить, что натрием богато большинство полуфабрикатов.

Особые ситуации

Мультивитамины

Shah с коллегами проводили систематический обзор литературы и мета-анализ на тему эффективности и безопасности назначения мультимивитаминов с минералами беременным. Согласно полученным ими результатам, в группах, получавших мультивитамины снижался риск рождения детей с недостаточной массой тела по сравнению с таковыми, получавшими плацебо или железо с фолиевой кислотой. При этом риск досрочных родов в анализированных группах не различался [9].

Непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы нередко встречается среди женщин, происходящих из Африки, Азии и Среднего Востока. Для них получение из диеты достаточного количества кальция может быть проблематичным. В США им рекомендуют употреблять молокопродукты, из которых устранена лактоза, обогащенный кальцием апельсиновый сок, соевое молоко; однако если дневное потребление кальция у них составляет менее 600 мг, то следует дополнительно назначить препарат кальция в общей суточной разделенной дозе 500-1000 мг. Максимальная допустимая суточная разделенная доза составляет 2500 мг. В случае, если женщина совершенно не может потреблять молокопродукты и пребывает на солнце ограниченное количество времени, следует назначить ей витамин D в дозировке 400 МЕ в сутки.

Вегетарианство

Все больше людей начинают придерживаться вегетарианской диеты. Хорошо сбалансированная вегетарианская диета, содержащая молокопродукты, может обеспечить женщину достаточным количеством нутриентов и не требует назначения препаратов, однако строгие вегетарианцы, не употребляющие каких-либо продуктов животного происхождения, включая мясо, молокопродукты и яйца, могут требовать назначения витамина В (400 МЕ в сутки) и витамина B12 (2 мкг в сутки). Кроме того, следует учитывать потенциальную энергетическую скудость такой диеты.

Физические нагрузки

Хотя беременным рекомендуется регулярная физическая активность, у спортсменок следует учитывать более высокую скорость метаболизма углеводов как во время занятий, так и во время отдыха, что может приводить к гипогликемии. В связи с этим беременным спортсменкам можно рекомендовать более высокое содержание углеводов в рационе.

Многоплодие

Во время двуплодной беременности рекомендованный набор веса составляет 16-20 кг, что отвечает примерно 150 дополнительным ккал в сутки. При триплотной беременности рекомендованный набор веса составляет 22.5 кг [10]. Конечно, эти рекомендации должны быть адаптированы индивидуально с учетом BMI перед беременностью. Также при многоплодной беременности сильнее повышается потребность в нутриентах, что обычно требует дополнительного их назначения. Считается, что достаточной дозировкой препаратов фолиевой кислоты является 1 мг в сутки, а витамина B6 – 2 мг в сутки.

Рвота беременных

Рвота беременных является частым осложнением раннего периода беременности. В первом триместре беременности, когда набор массы тела не является критичным для роста плода, умеренная рвота мало влияет на его развитие. Начальная терапия – рекомендовать частое питание небольшими порциями. В случае неэффективности, пациентка может отреагировать на назначение 25 мг витамина B6 3 раза в день. В случае, если рвота исключает питание per os, возможно развитие дегидратации и кетоацидоза, требующих стационарного лечения и внутривенной регидратации глюкозосодержащими растворами. В редких случаях, когда голод длится длительное время, может потребоваться парентеральное питание.

Литература

1. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. Feb 2004;103(2):219-24.
2. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy: weight gain and nutrient supplements. Washington, DC: National Academy Press; 1990.
3. Hickey CA. Sociocultural and behavioral influences on weight gain during pregnancy. Am J Clin Nutr. May 2000;71(5 Suppl):1364S-70S.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nutrition and Women. Washington, DC: ACOG Technical Bulletin; 1996.
5. Evans MI, Llurba E, Landsberger EJ, et al. Impact of folic acid fortification in the United States: markedly diminished high maternal serum alpha-fetoprotein values. Obstet Gynecol. Mar 2004;103(3):474-9.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Spina bifida and anencephaly before and after folic acid mandate--United States, 1995-1996 and 1999-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. May 7 2004;53(17):362-5.
7. Yip R. Significance of an abnormally low or high hemoglobin concentration during pregnancy: special consideration of iron nutrition. Am J Clin Nutr. Jul 2000;72(1 Suppl):272S-279S.
8. Allen LH. Women's dietary calcium requirements are not increased by pregnancy or lactation. Am J Clin Nutr. Apr 1998;67(4):591-2.
9. Shah PS, Ohlsson A. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis. CMAJ. Jun 9 2009;180(12):E99-108.
10. Brown JE, Carlson M. Nutrition and multifetal pregnancy. J Am Diet Assoc. Mar 2000;100(3):343-8.